Arq. Bras. Cardiol. 2023; 120(1): e20220248

Revascularização com Bypass Coronário em Síndromes Coronarianas Agudas sem Supradesnivelamento do Segmento ST: Uma Instantânea de Ensaios e Registros Randomizados

Josip Andelo Borovac , Jerko Ferri-Certic, Dino Miric, Jaksa Zanchi, Mislav Lozo, Anteo Bradaric , Konstantin Schwarz, Chun Shing Kwok

DOI: 10.36660/abc.20220248

Uma recente diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o manejo de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) sem elevação persistente do segmento ST (SCASSST) não recomenda o pré-tratamento de rotina com um antagonista do receptor P₂Y₁₂ em pacientes nos quais a anatomia coronária é indeterminada e o manejo invasivo precoce está planejado (recomendação de classe III, nível de evidência A). A justificativa para tal recomendação foi baseada principalmente nos resultados obtidos de dois grandes estudos randomizados, ACCOAST e ISAR-REACT 5, e a análise da Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR)^, mostrando que a administração do inibidor de P₂Y₁₂ antes do conhecimento da anatomia coronária em pacientes com SCASSST não melhorou os desfechos isquêmicos e aumentou significativamente o risco de sangramento.

Algumas das preocupações clínicas associadas a pré-tratamento de inibição de plaquetas no SCASSST são baseadas na noção de que tal estratégia pode ser prejudicial em pacientes com outras condições que mimetizam o SCASSST, como dissecção aórtica ou podem estar em risco de sangramento maior ou fatal eventos como hemorragia intracraniana. Da mesma forma, pacientes com SCASSST que precisariam se submeter à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) após sua anatomia coronária ser visualizada por angiografia coronária diagnóstica, podem ter risco aumentado de complicações hemorrágicas e atrasos no procedimento devido ao recebimento de pré-tratamento com inibidor de P₂Y₁₂, já que são necessários de 3 a 7 dias para permitir a recuperação da função plaquetária antes da CRVM. Além disso, existem fatores complexos na vida real, como hesitação cirúrgica ou recusa em operar um paciente em um tratamento antiplaquetário duplo atual (DAPT). Deve-se notar também que o sangramento não relacionado à CRVM é uma preocupação relevante para os médicos, como sangramento gastrointestinal ou sangramento de acesso por cateterismo, e essas complicações provavelmente serão mais frequentes com o uso pré-tratamento. Como as últimas diretrizes da ESC afirmam que “a estratégia de pré-tratamento pode ser prejudicial para uma proporção relevante” desses pacientes, procuramos determinar qual é exatamente a proporção de pacientes com SCASSST que foram encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio após angiografia e relatamos a prevalência de características de alto risco que possam predispor a um potencial recebimento de revascularização cirúrgica.

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