Arq. Bras. Cardiol. 2025; 122(4): e20240585

Tratamento de Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) e Fibrilação Atrial: Precisamos Falar do Quinto Pilar!

Mauricio Pimentel , Lucas Simonetto Faganello , Ana Paula Arbo Magalhães, Eduardo Caberlon , Leandro Ioschpe Zimerman

DOI: 10.36660/abc.20240585

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas de dispneia e de piora da capacidade funcional, resultantes da redução do débito cardíaco em pacientes que apresentam fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤40%. A ICFER é um importante problema de saúde pública, sendo uma das principais causas de internação hospitalar, apresentando elevadas morbidade e mortalidade. Baseado em grandes ensaios clínicos randomizados, o tratamento básico de pacientes com ICFER até o final da década de 90 consistia de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador da angiotensina (BRA), betabloqueador e antagonista mineralocorticóide. Após cerca de duas décadas, inicia-se então uma nova era no tratamento da ICFER a partir da publicação de ensaios clínicos randomizados de novas classes de drogas: inibidores da neprisilina e receptores da angiotensina, e os inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (ISGLT2). A partir dessas evidências, as diretrizes passam a definir os quatro pilares do tratamento da ICFER: IECA ou inibidores da neprisilina e receptores da angiotensina, betabloqueadores, antagonista mineralocorticoide e inibidores da SGLT2.^, Além do tratamento farmacológico, o implante do cardioversor-desfibrilador e a terapia de ressincronização cardíaca também estão indicados para pacientes com determinadas características clínicas.

A fibrilação atrial (FA) e a ICFER apresentam fatores de risco comuns e frequentemente coexistem, levando, consequentemente, ao agravamento do quadro clínico e à piora do prognóstico das duas condições. O diagnóstico de FA em pacientes com ICFER está associado ao aumento da mortalidade. A ICFER é um fator de risco para o aumento da incidência de FA e está associada a maior risco de acidente vascular cerebral em pacientes com FA. A importância de se buscar estabelecer qual a melhor abordagem terapêutica para pacientes com FA e ICFER levou à realização de ensaios clínicos randomizados comparando as estratégias de controle do ritmo e de controle da frequência cardíaca. O estudo Dofetilide in Patient with Congestive Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction (DIAMOND-CHF) comparou o uso de dofetilide com placebo em pacientes com disfunção ventricular. Na análise dos pacientes com FA, foi demonstrado que o uso do dofetilide determinou maior taxa de reversão e de manutenção em ritmo sinusal, porém sem efeito em relação à mortalidade total. Já o estudo Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure (AF-CHF) comparou as estratégias de controle do ritmo (cardioversão e droga antiarrítmica, sendo amiodarona a droga de escolha) versus controle da frequência cardíaca em pacientes com FEVE ≤ 35%. A estratégia de controle do ritmo não demonstrou redução da mortalidade cardiovascular em relação ao controle da frequência cardíaca. Importante ressaltar que durante o seguimento, 58% dos pacientes no grupo controle do ritmo apresentaram recorrência de FA. De fato, a estratégia de controle do ritmo era pouco eficaz em realmente manter os pacientes em ritmo sinusal.

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