Arq. Bras. Cardiol. 2020; 115(3): 525-527
“Valve-In-Valve” Mitral por Via Transeptal: Um Papel de Destaque no Tratamento da Disfunção de Biopróteses no Brasil?
Dimytri Alexandre Alvim de Siqueira
, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Fausto Feres
Este Minieditorial é referido pelo Artigo de Pesquisa "Implante Percutâneo Transeptal de Bioprótese em Disfunção de Prótese Valvar Cirúrgica Mitral – Experiência Multicêntrica Brasileira".
Deterioração Estrutural, Falência de Biopróteses e Cirurgia de Retroca Valvar
As biopróteses são os dispositivos de escolha em pacientes idosos que necessitam de substituição valvar, sendo cada vez mais utilizadas também em indivíduos com menos de 65 anos e submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica ou mitral. Embora estudos observacionais demonstrem uma excelente sobrevida-livre de complicações relacionadas às biopróteses, em última análise todas as próteses valvares biológicas estão propensas à deterioração, podendo tornar-se disfuncionantes. O termo deterioração estrutural valvar (SVD, do inglês structural valve deterioration) inclui alterações intrínsecas permanentes e irreversíveis da válvula (por ex., laceração no folheto, calcificação, formação de pannus ou fibrose); outras causas patológicas da disfunção da válvula bioprotética (por ex., trombose, endocardite) são potencialmente reversíveis. Quando ocorre comprometimento hemodinâmico significativo (regurgitação grave ou estenose) e/ou há um evento clínico relacionado à SVD (reintervenção, morte), o termo insuficiência valvar bioprotética (BVF, bioprosthetic valve failure) é atualmente sugerido.
Em todo o mundo, a cirurgia de retroca valvar é indicada para a maioria dos pacientes com SVD. Contudo, o risco de uma reoperação valvar mitral (rTVM) permanece maior do que o risco de uma primeira cirurgia. Idade avançada, sexo feminino, classe NYHA pré-operatória, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, hipertensão pulmonar e número de cirurgias anteriores foram todos identificados como preditores de mortalidade. Além disso, as aderências de cirurgias anteriores aumentam substancialmente as complicações hemorrágicas. Em um estudo com 260 pacientes inscritos no European Redo Cardiac Operation Database (RECORD), a mortalidade hospitalar foi de 9,2% após a rTVM. Neste registro, foi relatada uma alta incidência de complicações pós-operatórias, como síndrome de baixo débito cardíaco (17,3%), necessidade de suporte circulatório (9,2%), insuficiência renal aguda (16,5%) e necessidade de transfusão (25%). Da mesma forma, em registro contemporâneo da Society of Thoracic Surgery (STS) com 11.973 pacientes revelou que a rrTVM (n = 1096) esteve associada a uma maior mortalidade (11,1%) quando comparada à primeira cirurgia de troca ou plastia (6,5%). Apesar da escassez de dados sobre rTVM no Brasil, sabemos que a cardiopatia reumática com envolvimento valvar constitui frequente indicação para cirurgia em pacientes jovens. Como a ocorrência de BVF é influenciada pela idade – em indivíduos com menos de 40 anos, por exemplo, a taxa de reoperação após 15 anos pode ser de 64% –, muitos de nossos pacientes necessitam múltiplas cirurgias com riscos crescentes, impacto substancial na qualidade de vida e custos para o sistema de saúde.
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